Tema: Observando relaciones entre vejez, memoria, entorno habitacional y producción delirante, van algunas hipótesis sobre la relación entre memoria y dotación neuronal.
Es un saber de la experiencia médica común y particularmente de la de los gerontólogos, que la internación de ancianos en salas sanatoriales u hospitalarias, suele facilitar estados confusionales y delirantes que pueden repercutir agravando la dificultad fisiopatológica por la cual se los internó.
Mis inicios en la psiquiatría como médico de guardia (72 horas semanales) en una clínica que albergaba 102 enfermos de los cuales cerca del 50 % eran ancianos, me hizo encontrar tempranamente con dicho fenómeno. De entonces, partirán algunas observaciones. Otras, ahora ya experto, de haber seguido detalladamente y de cerca dicho fenómeno en dos oportunidades.
Procuraré relacionar la interpretación de ciertos observables con lo conocido sobre el envejecimiento neurocerebral para aportar algo, a quienes están investigando exitosamente las relaciones entre los niveles neuronales del sistema nervioso central y los tres registros de la experiencia: Simbólico, Imaginario y Real.
Hablaré primero de una persona de 93, años a la cual en los últimos 10, se le fue produciendo un evidenciable deterioro de los niveles corticales del cerebro. Digo evidenciable, tanto por el retroceso de la memoria de fijación y también la retrógrada, como de sus posibilidades de funcionamiento conjetural autónomo. Ambos fenómenos acompañados con imágenes de tomografía computada que muestran claramente el envejecimiento cortical y su presuntiva disminución neuronal.
Dicha persona, en los últimos años por dos episodios diversos, tuvo que ser internada durante unos días. En ambas circunstancias, su vuelta a la conciencia estuvo acompañada por agitación, momentos de excitación, confusión, desconocimiento de los seres familiares y enunciados delirantes. En la primera ocasión había sufrido una fractura de cadera. En todo el movimiento hasta la internación y el acto quirúrgico, había mantenido la conciencia con un funcionamiento mental similar al que venía trayendo anteriormente. O sea, con severas dificultades en la memoria de fijación y territorios amplios de la de evocación, pero conservando la lucidez y ubicación espacio temporal. Transcurrida la operación quirúrgica y vuelta de la anestesia a la conciencia en una sala de terapia intensiva, apareció la confusión, la agitación, la desubicación en el tiempo y el espacio y el desconocimiento de rostros familiares. En la segunda oportunidad, debida a una maniobra de Valsalva (sobre esfuerzo para producir tránsito intestinal) se le produjo lo que fue significado retroactivamente como un síncope cerebral, inicialmente sospechado como un accidente cerebro vascular ya que presentó en dicho inicio una afasia de expresión y una paresia del lado derecho del cuerpo. Mientras se hallaba en estado de semiinconsciencia fue internada por segunda vez. Al volver a la conciencia desconoció los rostros familiares, se agitó intensamente y se excitó hasta el extremo de querer levantarse y echar a andar, cosa que desde la fractura de cadera no puede hacer a solas, al mismo tiempo que intentar arrancarse las tubuladuras por las cuales le pasaban suero. Durante el día siguiente continuó dicha situación con el agregado de esbozar delirios sobre un complot persecutorio. Durante ese periodo era observable que intentaba construirse una realidad con fragmentos de antiguos recuerdos que acudían a su conciencia, combinados con interpretaciones sobre los familiares que la cuidaban y sobre la habitación del sanatorio que la alojaba. Dichas interpretaciones delirantes eran armadas con retazos de recuerdos y representaciones de viejos aconteceres. Leer esas construcciones delirantes, permitió entender que no eran absolutamente arbitrarias.
Efectivamente, se hallaba tratada por un personal de mucamas y enfermeras que le resultaban totalmente desconocidas y que manipulaban su cuerpo de diferentes maneras: sueros, higienización, pañales y en la segunda noche, debido a una reacción paradojal de excitación producida por la administración de Trapax, tuvieron que atarla a la cama. A la vez, las caras familiares, como dije supra, le resultaban extrañas. En los momentos en que no se hallaba acosada por el temple paranoide, aparecían delirios regresivos. Pedía que la lleven con la madre y el padre. Se refería a la habitación con absoluta certeza de que se trataba de una en la que situaba a sus padres con su hermana mayor y el hijo de esta. En verdad condensaba dos lugares, una habitación que había sido de los padres y que tenía algunos rasgos en común con aquella en que se hallaba internada y otra donde había vivido dicha hermana, la preferida por la paciente, con su marido y su hijo. En otros momentos, confundía a su hijo mayor con el abuelo del hombre o sea su propio padre, fallecido más de 40 años atrás. De su hija, sabía que la tenía, pero cuando la veía creía que era una nieta. Es interesante observar también, qué no aparecía en sus delirios.
No aparecieron, el marido fallecido 30 años antes, nadie de la familia del mismo, ninguno de los otros hermanos de ella, cuñados, ni tampoco amigas o familiares más lejanos. Con respecto a episodios de la vida, asignaba al mismo sobrino que aparecía en el recuerdo una enfermedad grave que había tenido el hijo propio y al que le atribuía ser su padre. Hago notar en este punto, que dicho sobrino había muerto hacía unos 45 años por un accidente provocado por una sobredosis de drogas, después de haber sido durante unos cuantos años una gran preocupación para la madre y el resto de la familia en la que era muy estimado. Éste muchacho había cultivado, hasta que las drogas lo destruyeron, una exquisita habilidad artística que cautivaba al conjunto de la familia. El hijo al que ella le atribuía ser su padre y cuya enfermedad atribuía a ese primo que había muerto en dichas circunstancias trágicas, también era puesto tanto por la paciente como por el resto de la familia en un lugar fálico, absolutamente inverso al que ella había colocado durante el matrimonio a su marido. Olvidada de todo, la vuelta de los recuerdos se producía sólo de forma delirante mantuvo sin embargo el de una poesía de Gustavo Adolfo Bécquer referida a una “cabecita de novia”, lugar que por mandato del padre resignó tempranamente y nunca volvió a ocupar de forma genuina. También es interesante relatar, que en el momento que volvió de la internación, cuando aún la camilla con ella estaba en el hall del edificio de departamentos en que se halla ubicado el suyo, miró a dicho hijo que la acompañaba y exclamó sorprendida: ¡No te había reconocido!. A partir de ahí, notemos la vinculación con las paredes conocidas, retomó sin hesitaciones el reconocimiento de dicho hijo.
Hecho éste relato, propongo algunas hipótesis. Una, que ya había esbozado en mis primeras épocas en psiquiatría observando a los ancianos internados. Consiste en que varias de las llamadas demencias (particularmente las seniles y las arterioscleróticas) basadas principalmente en pérdidas de memoria por déficit neuronal (por desgaste o por escasa vascularización) y subsiguiente relleno con restos de recuerdos, no se estructuran de un modo totalmente arbitrario sino que siguen un lógica sobredeterminada por los fantasmas que más gobernaron los ciclos repetitivos en el afectado, incluyendo acontecimientos en que esos fantasmas se constituyeron o se reciclaron. Me impresionaba mucho en mis tiempos juveniles, observar durante la guardia que hacía en la clínica psiquiátrica antes mencionada, a un matrimonio de viejitos judíos afectados de demencia senil. Se hallaban internados en dos pabellones diferenciados por el sexo de pertenencia. Se los veía en horarios diversos, encontrándose a escondidas (como ocultándose de algún perseguidor inexistente) en un patio común para intercambiar restos de pan, de comidas, de papeles de diarios. Era absolutamente indudable y si eran preguntados, de algún modo incoherente lo relataban, que reproducían rutinariamente lo que había sido el hábito diario orientado a la sobre vivencia en el campo de concentración nazi en que habían estado detenidos y en el que creían estaban nuevamente.
Llego entonces a una segunda hipótesis, esta vez, de orden biológico. La misma consiste en suponer que las neuronas que se van desgastando con el paso de los años son, en orden, aquellas en que fueron quedando asentados los recuerdos considerados inconscientemente menos importantes. Por el contrario subsisten, los que han estado más investidos libidinalmente por odioamoramiento[1] o por alguna de sus dos caras, odio y amor.
Esto se hace patente, no solamente por la constitución de los delirios o ideas delirantes con insumos provenientes de dichos recuerdos, sino también porque el contexto, si ofrece mínimas sinécdoques[2] funciona como significantes que se articulan a recuerdos supervivientes produciendo como efecto de sentido la idea delirante.
En los casos presentados, las paredes del sitio de internación, parecidas a las de una de las habitaciones que vivieron los padres, se articularon al recuerdo de estos y de la hermana más querida que también vivió en determinado momento de su vida entre paredes similares y que además fue madre de un único hijo sobre investido fálicamente, del mismo modo que lo había sido su propio hijo mayor. Hijo éste al que confundía delirantemente con su padre. En su vida neurótica habitual le decía lo mismo, pero metafóricamente. A la vez le atribuyó al sobrino la enfermedad grave que había padecido su hijo. Con lo cual evidenció un deseo que antaño, muy probablemente, había transcurrido más o menos inconsciente.
Las tres personas de que vengo hablando, perdida su ubicación en el tiempo y el espacio pero no en la Cultura, significaron el tratamiento de que eran objetos y el lugar en que se hallaban recluidos, de acuerdo a lo que la sociedad hace habitualmente cuando interna en presidios o campos de concentración. En relación al matrimonio internado crónicamente en el psiquiátrico, el delirio estaba asentado en la experiencia vivida efectivamente y que experimentaban reciclada, por la vivencia de dicha internación[3].
Tener en cuenta estas cuestiones es adecuado para entender la utilidad que le brinda a este tipo de pacientes, mantenerlos en relación con la televisión, los diarios, los libros y la conversación de los familiares y/o personal asistente y ni que decir su lugar habitual de vivienda. También, manejar las luces de las habitaciones según los usos horarios de las diferentes estaciones. Esto es particularmente importante en las salas de terapia intensiva, muchas de las cuales se mantienen iluminadas permanentemente “a giorno”, favoreciendo la desubicación temporal de los internados.
Hay que entender que todos esos implementos, TV, diarios, libros, conversaciones, alternancia de luces, habitaciones conocidas, son significantes que se le brindan ortopédicamente a quienes tienen arrasadas las estructuras neuronales pero con islotes conservados. Islotes que con los significantes que atesoran, articulados a los que provienen ortopédicamente del contexto, les facilitan ubicarse y llevar su último camino de una forma un poco más feliz.
[1] Neologismo acuñado por Lacan haciendo uso de la condensación, y que propone en lugar de ambivalencia. Seminario Encore
[2] Figura retórica en que la parte que toman la representación de determinado todo.
[3] Estas observaciones me han hecho repensar otras hechas sobre mí mismo y que conversadas con otras personas me enteré que no eran singulares de mi persona. Es bastante común, encontrar por casualidad alguna cara que nos resulta conocida y no logramos ubicar y menos recordar el nombre. Esto es más habitual en la gente que tiene mayor cantidad de relaciones sociales. Ahora, si a esa persona se la vuelve a encontrar en el contexto de lugar en el que se la había conocido, advienen los recuerdos clasificadores sobre la misma. Esta observación nos indica que, como de algún modo lo observó anteriormente la Gestalt, la figura toma sentido más fácilmente en relación con el fondo. De ahí que, no reconocidos los familiares en su rango, sean sin embargo ubicados como piezas que facilitan componer el “puzzle” deseante como delirio. Lo mismo ocurre con las habitaciones. Estas experiencias nos permiten subrayar la importancia de lo imaginario para, anudando lo simbólico con lo real, construirnos la realidad. Realidad que se torna delirante cuando algunas de las piezas fundamentales (significantes) falta. Delirante porque dicha falta sólo puede ser cubierta con piezas, significantes, extraídos de otros contextos. El neurótico común puede soportar la incertidumbre de encontrar conocida una cara sin reconocer su procedencia ni su nombre. Hay una realidad (simbólica e imaginaria) general que lo sostiene y le facilita soportar ciertos grados de incertidumbre. El anciano en circunstancias como las descriptas así como el psicótico en plena desestabilización, por razones diferentes pero articulables, han perdido esa realidad general como sostén. De ahí que necesiten mucho más, de estabilidad imaginaria.
